申請編號：  

綠色建材評價標識申報書

申報企業(yè)：            （蓋章）

申報產(chǎn)品：                                         

申報星級：o三星級     o二星級    o一星級    

申報日期：            

                                                                                       二〇一六年三月

填 表 說 明 

（請在填寫申請表及申請文件前認真閱讀本說明）

1．本申報書適用于一、二、三星級綠色建材標識的申請。

2．本申報書中帶有□的條款為選擇項，請在適用的□中打√。

3. 本申報書表格中不適用的欄目或數(shù)據(jù)不詳?shù)?，在對應的欄中?/span>“/”。

4．本申報書所有填報項目（含表格）頁面不足時，可另附頁。

5．本申報書應用電腦打印，并清晰、準確。

6．請認真填寫本申報書及后附的資料，任何瞞報/誤報/漏報（無論是有意或無意造成）均將導致本申請無效。

7．本申報書及相關申請文件填好后，需提交至相應的綠色建材評價機構。

申 請 企 業(yè) 聲 明

我單位自愿申請綠色建材評價標識，申報書內容由本單位組織填寫，本單位承諾所填寫內容和提供的文件均真實、有效，承擔所有因失實而引發(fā)的各種后果。

本單位保證遵守《綠色建材評價標識管理辦法》、《綠色建材評價標識管理辦法實施細則》及其他配套的規(guī)章制度，接受綠色建材評價機構對本單位申報材料進行的相關評價和監(jiān)督管理。本單位承諾獲得綠色建材評價標識后按規(guī)定使用綠色建材證書和標志，并對產(chǎn)品質量負全部責任。

法人代表（簽名）：

申請單位（公章）：

                                                                          年           月            日

申報材料說明

申請企業(yè)應填寫《綠色建材評價標識申報書》，并與所需附件材料裝訂成冊并加蓋企業(yè)公章后，報送至綠色建材評價機構。以下為附件材料清單。

1. 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復印件（加蓋公章）；

2. 行業(yè)準入證明或生產(chǎn)許可證復印件（適用時）；

3. 法定檢測機構出具的距申請日一年內的產(chǎn)品抽樣檢測報告，其中申請三星級標識的提供的抽樣檢測報告應由國家級檢驗機構出具，檢測報告應涵蓋與所申請產(chǎn)品對應的綠色建材技術要求規(guī)定的項目；

4. 符合相應綠色建材技術要求中規(guī)定的涉及生產(chǎn)企業(yè)要求的證明材料，包括有效期內的質量管理體系、環(huán)境管理體系、職業(yè)健康安全管理體系和能源管理體系認證證書，產(chǎn)品能耗、資源綜合利用、清潔生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生評價報告、產(chǎn)品環(huán)境聲明（EPD）報告等能證明企業(yè)符合綠色建材技術要求中對生產(chǎn)企業(yè)要求的文件（加蓋公章）；

5. 產(chǎn)品生產(chǎn)使用報告（包括產(chǎn)品介紹、生產(chǎn)控制和工程應用等，按模板要求編寫）；

6. 其他與申報產(chǎn)品相關的材料，包括用戶使用證明、產(chǎn)品獲得的獎勵、推廣應用證書等復印件（加蓋公章）。

××產(chǎn)品自評估報告

一、 自評概括

1、控制項

注：符合打“√”，不符合打“×”，不參評打“○”。

2、評分項

注：不參評打“○”。

3、加分項

4、星級評價

二、條文詳細自評

注：本表可復制，每條對應一頁。

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